Mersin Üniversitesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

Koroner kalp hastalığı

Kalbimizi besleyen damarların kireçlenmesi sonucu daralması veya tıkanması ile ortaya çıkan hastalık tablosudur. Kalbimizi solda 2 sağda 1 olmak üzere besleyen 3 ana damar vardır. Bu damarlarda veya yan dallarında oluşan kireçlenme kendini göğüs ağrısı veya kalp krizi ile belli eder. Bazen elde veya boyunda oluşan ağrı, yemeklerden sonra oluşan hafif terleme , göğüs alt bölümünde yanma ile hastalık kendini gösterebilir. Ancak tipik olan belirti eforla gelen, göğsün tam üzerinde oluşan baskı yapıcı bir ağrıdır. Dinlenmekle geçer. Özellikle yetişenlerde aksi ispat edilinceye kadar göğüs ağrısının kalple ilgili olabileceği düşünülmeli , gerekli tetkikler yapıldıktan sonra karar verilmelidir (Şekil 1).

Şekil 1:

Kimlerde  koroner arter hastalığı daha sık görülmektedir?

1- İleri yaşta olan kişiler: 40 yaş ve üzeri, günümüzde gençlerde de koroner arter hastalığı sıklıkla görülmektedir.

2- Ailesinde yani birincil derecede akrabalarında koroner arter hastalığı olanlar (anne, baba, kardeşler, dayı, teyze gibi)

3- Sigara içenler ( azı veya fazlası yoktur, içtiğiniz kadar zarar verir)

4-  Şeker hastalığı kontrol altında olmayanlar

5- Kan yağları özellikle total ve kötü huylu kolesterolü yüksek olanlar

6- Kan basıncı normal sınırların üstünde olanlar ( yetişkinlerde kan basıncı 120/80 mm/Hg olmalıdır.)

7-  Düzenli spor yapmayanlar.

Koroner arter hastalığı tanısı aldıktan sonra

1)    Sadece ilaçla

2)    Stent ve ilaçla

3)    Bypass cerrahisi ve ilaçla tedavi olabilirsiniz.

Stent veya cerrahi kararı size bildirildiğinde mutlaka kardiyolog ve kalp cerrahları tarafından alınan konsey kararını isteyiniz.

Doğru tanı , doğru tedavi çok önemlidir. Bazı hastalarda stent bazı hastalarda bypass cerrahisi çok daha yararlıdır.

Koroner Bypass Operasyonu Nedir Hastanemizde Nasıl Yapılmaktadır ?

Koroner bypass operasyonlarında kalp de mevcut 3 ana damar ve yan dallarına bypass işlemi gerçekleştirilmektedir. Ameliyat açık kalp ameliyatı olarak nitelendirilen akciğer kalp makinesi kullanılarak veya çalışan kalp de yapılabilir. Ameliyat süresi işlem uygulanacak damarların sayısına ve ek girişimlere göre 2.5-3 saat arasında değişmektedir. Ameliyat sonrası tüm hastalar ameliyathane ile bağlantılı olan modern yoğun bakımımıza alınır ve kalp fonksiyonları ve hastanın genel durumu tamamen normal düzeyler gelene kadar ortalama  3-6 saat uyutulur. Hastanın verileri düzeltikten  sonra hasta solunum destek cihazından ayrılır. Ameliyat sonrası hastalar ortalama beş gün içinde kendi ihtiyaçlarını karşılayabilirler, 2-3 hafta içinde genellikle  refakat ihtiyaçları ortadan kalkar. Koroner bypass ameliyatlarında hastanın göğüs (meme damarı) ve kol damarı (radial arter) ve bacak damarı kullanılmaktadır (Şekil 2). Mersin Üniversitesi  Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü’nde koroner bypass ameliyatlarında ölüm oranı dünya standartlarının kabul edildiği sınırlardadır bu risk hastalara Avrupa ve Amerikan risk analiz raporları doğrultusunda bilgi verilerek anlatılır.  Modern dünyanın kabul ettiği standarlarda yeni olarak inşa edilmiş hastanemizde enfeksiyon görülme oranı Türkiye ve Dünya standardının altındadır. 

Şekil 2

Kalp kapak hastalıkları

Kalbimizde solda 2 sağda 2 olmak üzere toplam 4 adet kalp kapağı vardır. Bu kapaklar çocukluk döneminde geçirilen romatizmal ateş, veya doğuştan kalp kapaklarında var olan bir problem ilerde karşınıza özelikle aort veya mitral kapağınızda darlık veya yetmezlikle karşınıza çıkabilir.

Kapak hastalıkları başlangıçta belirti vermeyebilir, zamanla hastalığın ilerlemesi ile nefes darlığı , çarpıntı, halsizlik, çabuk yorulma gibi şikayetlere neden olabilir.

Kalp kapak ameliyatları hastanemizde ufak insizyonlarla (Minimal invazif) veya standart yöntemlerle yapılmaktadır.

Tüm kapak ameliyatlarında öncelikle tamir denenin ancak uygun olmayan hastaların kalp kapakları ömür boyu kullanılabilecek mekanik kapaklar veya hastanın yaşına göre sığır veya attan elde edilen hayvansal kökenli biyolojik kapaklarla değiştirilir.

Kapağınıza müdahale sonrası ilaçlarınızı özellikle kan sulandırıcı ilaçları kullanmanız çok önemlidir. Ayrıca enfeksiyon riski olan yaralanmalar veya girişimlerde kalbi koruyucu antibiyotik almanız kalp kapaklarınızın korunmasında yardımcı olacaktır.

Ameliyatsız kalp kapak değişimi (TAVR Transaortik kapak Değişimi)

Kasıktan aort kapak değiştirme işlemi yüksek riskli olup açık kalp ameliyatını kaldıramayacak olan hastalarımıza kasıktan girilerek angio eşliğinde darlık gösteren kalp kapağı yerine biyolojik aort kalp kapağı koyma işlemidir. Ameliyatsız kalp kapak değişim Kalp Damar cerrahisi ve Kardiyoloji anabilim dallarınca başarılı bir şekilde hastanemizde gerçekleştirilmektedir.

Doğumsal Kalp Hastalıklarının Cerrahi Tedavisi

Doğumsal kalp hastalıkları, gebeliğin erken dönemlerinde, bebeğin kalbinin herhangi bir bölümünde, odacıklarında, kapaklarında, kalple ilgili büyük damarlarında bozukluk ortaya çıkmasıyla gelişen hastalıklardır. Görülebilecek anormallikler: Kalbi oluşturan odacıkları arasında defektler, kalbin odacıklarda ki gelişim bozukları, kalp kapaklarında bozukluklar ve kalbe giren ve çıkan büyük damarlarda anormalliklerdir.

Mersin Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi anabilim dalında doğumsal kalp hastalıklarına yönelik ameliyatlar başarıyla gerçekleştirilmektedir.

Atar Damar Hastalıkları ve Tedavisi

Bacak atardamarlarının tıkanıklığına damar kireçlenmesi neden olmaktadır. Tıkanıklığın ilk belirtisi yol yürürken bacaklarda oluşan ağrı ve halsizliktir. Ağrı dinlenmekle geçer, belirli bir mesafede tekrar başlar. Bunun için bu belirtiye aralıklı topallama denir. Aralıklı topallaması olan hastaların %15-20 si zamanla kötüleşebilir. Ayaklarında kangren gelişebilir ve zamanla bacaklarını kaybedebilirler.

Bu süreçte hastaların bir bölümü kalp krizi veya felç nedeni ile ölmekte veya sakat kalmaktadır.

ÇÜNKÜ BACAKTA DAMAR TIKANIKLIĞINA NEDEN OLAN KİREÇLENME KALP DAMARINI VE BEYİN DAMARINI ETKİLEYEBİLMEKTEDİR.

Tedavi hastalığın ilk belirtileriyle başlamalıdır:

1. Hasta bir kalp damar cerrahisi uzmanına başvurmalı

2. Sigarayı derhal bırakmalı

3. Açlık kan şekeri, kan yağları normal düzeyde olmalı

4. Kan basıncı 120/80 mmHg olmalı

5. Düzenli spor yapmalıdır.

Gerekli önlemler alınmazsa bacak damarları tıkanır. Tıkanıklığı yapan kireçlenmenin yerine ve genişliğine göre hastaya bypass yapılır veya stent uygulanır.

Hastalar  hiç bir zaman unutmamalıdırlar ki!

Yapılan bypass veya stent kalıcı değildir , her zaman tıkanabilir.

Bunun için hastalar ilaçlarını düzenli kullanmalı yaşamlarına çok dikkat etmelidir.

Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dalımızda her türlü  kol bacak damar tıkanıklıkları gerek stent uygulaması uygun olmayan hastalarda ameliyat ile tedavi edilmektedir.

Tedavide damar kireçlenmesinde etkili olan

1. Sigarayı bırakacak

2. Açlık kan şekerinizi ve kan yağlarınızı normal düzeyde tutacak

3. Kan basıncını kontrol altına alacak

4. Kan sulandırıcı ilaçlar kullanacaksınız.

5. 6 ayda bir doktor takibinde olup balonlaşmanın ilerlemesini takip edeceksiniz.

Bacakların atardamar hastalığı genel olarak  toplumun %12’sini etkilemektedir. Yaşlı nüfusta bu oran %29’a kadar çıkmaktadır.

Hastaların büyük bir bölümünün şikayeti olmamakla beraber , damar kireçlenmesi olan 100 hastanın dağılımını ve 5 yıllık doğal hikayesini kısaca özetlersek:

Ortalama 70 hasta rahattır veya atipik şikayeti vardır. 25-30 hastada tipik yürüme ağrısı var iken 1-3 hastada kangren gelişmiştir .

Damar kireçlenmesi olan hastaların 5 yıl sonunda %70-80 nin durumu değişmezken, %10-20 sinde şikayetler artmış % 5-10 nunda kangren gelişmiştir.

Damar kireçlenmesi  tanısı alan hastaların %20 si kalp krizi veya felç geçirmiştir. Genel ölüm %10-15 tir.Ölümün ¾ ü kalp damar hastalıklarına bağlıdır.

Kangren olan hastaların ise 1 yıl sonunda  %45’i  normal yaşamlarını sürdürürlerken %30’ unun bacağı kesilmekte,

%25’i ise kaybedilmektedir. 10 yıl sonrasını sadece hastaların %10’u görebilmektedir.

Hastaların klinik durumuna göre tedavi protokolünü iki başlık altında toplayabiliriz.

Kangren gelişmemiş damar kireçlenmesinde yaklaşım:

Öncelikle damar kireçlenmesinde etkili risk faktörleri düzenlenmelidir.

Hasta kesinlikle sigarayı bırakmalıdır. Ancak  psikiyatri ve ilaç desteği ile 5 yılda %22 lik bir başarı sağlanmıştır

Kötü kolesterol 100mg / dl altına çekilmeli , hastada sigara şeker gibi ek risk faktörleri var ise 70 mg / dl altında olmalıdır. Statinler kötü kolesterolü düşürürken Fibrat ve niacin grubu ilaçlar iyi kolesterolü yükseltirken , trigliseridleri düşürmektedir.

Açlık kan şekeri 200 mg / dl altında HbA1c %6 olmalıdır.

Kan basıncı 140/90 mm Hg nın altında olmalı hasta diyabetik veya böbrek hastalığı mevcut ise 130/80 mm/Hg altında olmalıdır. Thiazide grubu diüretikler , ACE inhibitörleri veya ARB grubu ilaçlar  tercih edilmelidir.

Hastalara kan sulandırıcı tedavi başlanmalıdır. Asetil salisilik asit ve klopidogrelin kalp damar hastalıklarının ölüm ve yan etkisini önlemede etkili olduğu , damar kireçlenmesi tedavisinde yeri olmadığı saptanmıştır.

Damar kireçlenmesi  olan hastalarda tedavi yürüme egzersizi ve ilaç tedavisi ile gerçekleştirilir.

Yürüme egzersizi doktor gözetiminde haftada 3 kez 30-60 dakikalık seanslar halinde 3 ay yapılmalıdır.

Başlangıçta ağrı gelinceye kadar yürüyüşe devam edilmeli ; zamanla 10 dakikaya çıkılmalıdır.Bu süreçten sonra hasta 3.2km/saate ulaşacak şekilde program yapılmalıdır. 

Risk faktörlerinin düzenlenmesi, yürüyüş egzersizi ve ilaçlarla

I- Yan damarlar gelişmekte

II- Kansızlığa  bacak alışmakta

III- Diğer kas grupları devreye girmekte;

Alınan önlemler ve tedavilere karşın damar kireçlenmesi olan hastaların yaklaşık %25 inde durum kötüleşmektedir. Bunun %7-9 u ilk 2 yılda gerçekleşirken sonraki yıllarda yıllık %1-2 ye düşmektedir.

Medikal tedaviye yanıt alınamayan damar kireçlenmesi olan hastalar  ve kangren gelişmiş hastalarda artık tek çare bypass ameliyatıdır .Ancak kangren gelişmiş hastaların sadece yarısının bypass şansı vardır.

Bypass ta hedefler:

1- Ağrının kontrolü, ekstremite kaybının önlenmesi

2- Hastanın fonksiyonun düzeltilmesi yaşam kalitesinin artırılması

3- Ömrünün uzatılmasıdır

Bypassın başarılı olması için:

I) Proksimal akımın çok iyi olması

II) Distal yatak dolumunun yeterli olması

III)Damar tutulumunun çok yaygın olmaması gerekmektedir.

IV) Bu koşulları sağlamayan ek hastalıkların( şeker, bronşit gibi)   fazla olduğu hastalarda bacağın kesilmesinin  bir tedavi seçeneği olduğu unutulmamalıdır.

Bypass kasık üstü ve/veya kasık altı olarak gerçekleştirilmektedir.

Cerrahi, balon, stent veya stent greftler revaskülarizasyon için bir seçenektir.

Bu seçenekler uygulanırken lezyonun lokalizasyonu ve yaygınlığı dikkate alınmalıdır.

Boyun şahdamarı hastalıkları

Her 100 bin insandan 160’ı felç geçirerek ölmekte veya sakat kalmaktadır.

Oluşan felçlerin bir bölümü kalp ve beyinden kaynaklanırken bir bölümü şah damarının kireçlenmesinden olmaktadır.

Hastada felç geçirmeden önce geçici görme kaybı

Hafif veya orta derecede kuvvet kaybı

Unutkanlık  ve dengesizlik gibi belirtiler olabilir

Bu gibi belirtiler olduğunda doktorunuza başvurunuz.

Yapılacak damar ultrasonu erken tanı ile hayat kurtarıcı olacaktır.

Tedavide damar kireçlenmesinde etkili olan Sigarayı bırakacak Açlık kan şekerinizi ve kan yağlarınızı normal düzeyde tutacak

Kan sulandırıcı ilaçlar kullanacaksınız.

Ancak boyun şah damarındaki tıkanıklık ileri derecede ise ilk tercihiniz ameliyat, ikinci tercihiniz stent olmalıdır.

Tecrübeli ellerde cerrahi ile alınan sonuçlar çok daha yüz güldürücüdür.

Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalımız Karotis arter hastalıklarının Cerrahi tedavisinde gerek  bölgemizde gerekse Türkiye de  önde gelen merkezlerden biridir.  Ameliyatın cerrahi yöntemi izlemek için linki takip edin.  https://www.youtube.com/watch?v=75ya8cPcC7M

Atardamarlarda görünülen balonlaşmalar

Balonlaşma atardamar genişliğinin 1.5 -2 katına çıkmasıyla oluşan patolojik tablodur.

Genelde karın içinde bulunan büyük atardamarda görülürken göğüs kafesi içinde ve bacak atardamarlarında da görülebilir.

Damar balonlaşmalarının büyük bir bölümünde neden damar kireçlenmesidir.

Klinikte karın veya göğüs ağrısı, kitle, kabızlık, ani kan kaybı ile kendini gösterebilir.

Bazen tesadüfen kontroller sırasında ortaya çıkabilir.

Hastanın şikayeti olmadığı sürece müdahale için balonlaşma genişliğinin 5.5 cm olması beklenir.

Bu ve bundan sonraki büyüklükteki balonlaşmalarda yırtılma riski oldukça fazladır. En kısa zamanda ameliyat veya endovasküler tedavi yapılmalıdır.

Toplar Damar Hastalıkları

VARİSLER      

Varis kompleks bir patoloji olup, bacakta  küçük veya büyük toplar damar sisteminde kan akımında türbülans, göllenme, geri kaçış ve bunların yarattığı toplar damar basıncıyla  karakterize; genişlemiş kıvrımlı hal almış belirgin hale gelmiş toplar damarlar  için kullanılan bir terimdir. Kadınların yarısı, erkeklerin 1/3'ü varisten etkilenmiştir. Risk faktörleri değerlendirildiğinde ilerlemiş yaş, cinsiyet, fazla kilo , beslenme alışkanlığı, ayakta durmayı gerektiren meslekler, konnektif doku anomalileri ve genetik yatkınlık göz önünde bulundurulmalıdır. Ailede anne ve babada varis var iken varis  çocukta %90 oranında gelişirken, anne veya babadan birinde varis olmasında erkek çocukta varis %25 kız çocukta ise %62 oranında görülmektedir. Yapılan çalışmalar genetik yatkınlığı olan insanların değişik faktörlerle etkileşimi sonucu toplar damar  duvarında fibrozis gelişmesi, beraberinde kapak yetmezliği olmasının toplar damarda basınç artışına  yol açtığını göstermiştir. Alt ekstremitenin yüzeyel toplar damarlarının  çevresinde destekleyici yapı yoktur. Toplar damar dönüşü zayıflamışsa veya genetik olarak damar duvarı zayıfsa damarda  göllenme olacak, sonuçta toplar damar  düzensiz ve kıvrımlı bir hal alacaktır. Göllenme olması endotelde iskemiye neden olacak, endotelden inflamatuar mediatörler ve büyüme faktörleri salgılanacak, toplanmış ve aktive olmuş lokositler ven duvarını işgal ederek ekstrasellüler matrikste değişime yol açacaktır. Bu değişiklik %78 vakada saptanmıştır. Normal toplar damarda  endotel media tabakasını tamamen kaplamıştır. Media tabakası ağırlıklı olarak elastik liflerden, sirküler ve longitudunal düz kas liflerinden oluşmaktadır. Varislerde  ise bölgesel olarak intima bütünlüğü bozulmuştur. İntimada yıkım, incelme, endotel hücrelerde kayıp vardır. Endotel hücrelerinin olmadığı yerlere eritrositler yapışmıştır. Konnektif doku artışına bağlı intima hipertrofik, uzamış ve lümene doğru çıkıntı yapmış durumdadır. Media ve adventisya tabakasında düz kas hücreleri hasarlanmış veya morfolojisi değişmiştir, konnektif doku artmış, düz kas hücreleri çevresindeki elastin ve kollajenin organizasyonu bozulmuştur.

Farklı risk faktörleriyle tetiklenen ve/veya ilerleyen bu patolojik tablo her koşulda ven duvarında ve kapaklarda hasara yol açacak, geriye kaçış olacak varisler meydana çıkacaktır. Bacakta yüzeyel büyük toplar damar  yetmezliği  %70 hastada, küçük toplar damar  yetmezliği ise %15 hastada görülmektedir. Varisler bazı hastalarda sadece kozmetik bir problem yaratmaktadır. Çoğunlukla ağrı, huzursuzluk,  ödeme neden olurken, damar iltihabı , kanama ve toplar damar tıkanıklığı  nedeni de olabilir. Kronikleşmiş tedavisi yeterince yapılmamış vakalarda, ekzema, lipodermatosklerozis, ülser gelişebilir. Bunların görülme sıklığı kesin olmayıp %5 civarında saptanmıştır. Geçmişte büyük toplar damarın  yüzeyel iltihabının  iyi seyirli olduğu düşünülürdü. Ancak bunların %12-15 inde toplar damar tıkanıklığı  gelişmektedir. Bu ya yüzeyel büyük toplar damardaki pıhtı yayılımıdır veya eş zamanlı derin toplar damar sisteminde pıhtı oluşumudur.

Varis öncelikle kendini küçük kılcal damarlarla veya yeşil toplardamarla kendini göstereceği için alacağınız önlemlerle hastalığın ilerlemesini durdurabilirsiniz.

Neler yapabilirsiniz?

1-    Uzun süre ayakta kalmayınız, kalmak zorunda iseniz ayak ucunda yükselerek baldır kaslarını harekete geçirir, göllenmiş toplar damar kanının yukarı doğru hareketini sağlarsınız.

2-    Sıcaktan uzak kalınız. Banyo alışkanlığını değiştirebilir,ılık duş alabilirsiniz. Denize ve havuza güneşin etkisiz olduğu saatlerde girebilirsiniz.

3-    Daima ortopedik ayakkabılar giyiniz.

4-    Bacaklarda basıncı artırıcı voleybol, basketbol gibi sporların yerine yürüyüş ve yüzmeyi tercih ediniz.

5-    Kullanacağınız hormonal preperatların ( özellikle  kadınlarda adet düzenleyiciler) varislerinizi artıracağınızı unutmayınız.

6-    Hamilelik döneminde koruyucu varis çoraplarının çok faydalı olacağını unutmayınız.

Alacağınız bu önlemler, doktorunuzun verdiği ilaçlar ve varis çorapları yaşamınızı çok rahatlatacaktır.

Unutmamanız gereken nokta: Variste lazer, radyofrekans, cerrahi kesin çözüm değildir. Bu tedavilerin uygulandığı varis türleri farklılık gösterir.Her tedavinin yan etkileri vardır. Doktor uygulayacağı tedavi için hasta seçiminde çok dikkatli olmalıdır. Bu tedavilerle ilgili yan etkiler aşağıda verilmiştir.

SKLEROTERAPİ (damar içine ilaç enjeksiyonu) VE BASINÇLI ÇORAP:

1-Hiperpigmentasyon  %10        Nüks 3 yılda %64  5 yılda %90 6 yılda %15 

2-Tromboflebit  %5 in altında 

3-Cilt yarası %0.2-0.9

4-Toplardamar tıkanıklığı    %0.02

ULTRASON EŞLİĞİNDE BÜYÜK TOPLAR DAMARA SKLEROTERAPİ:

1-    Geçici görme kaybı nadir   

2-    Nüks 1 yılda %24, 2 yılda %75 ,10 yılda %18  

3-    Cilt yarası nadir               

4-    Cilt duyarlılığında kayıp<%1

5-    Flebit nadir

RADYODALGALARI İLE ABLASYON:

1-    Yanık %2-7     9 ayda %10 dupleks scan ile klinik olarak 2 yılda %14

2-    Cilt hassasiyetinde kayıp %4-20

3-    Hematom <%7

4-    Saphen trasesinde hasar %50

5-    Toplar damar tıkanıklığı <%1

6-    Enfeksiyon <%2

7-    Flebit %3-20

ENDOVASKULER LASER TEDAVİSİ:

1-    Hematom ve hasar yaygın olarak   Dupleks scan ile 3 yılda nüks %7 nin altında

2-    Ciltte hassasiyet kaybı<%1

3-    Hiperpigmentasyon <%4

4-    Tromboflebit <%6

5-    Toplar damar tıkanıklığı rapor edilmemiş

CERRAHİ TEDAVİ (SAPHENOFEMORAL LİGASYON VE DİZÜSTÜ STRİPİNG):

1-    Hematom <%30   Dupleks skan ile 1 yılda nüks %15, 5 yılda %29

2-    Ciltte hassasiyet kaybı %4-25

3-    Yara enfeksiyonu %2-15   Klinik olarak  nüks 2 yılda %25,  5 yılda %21 saptanmıştır.

4-    Toplar damar tıkanıklığı <%2